du 26 octobre au 1er novembre 2009
à Saint Laurent les Eglises
DOSSIER D’INSCRIPTION
Compléter et signer
Joindre une photo récente (obligatoire)
Renseignements concernant l’enfant
Nom & Prénom : ……………………………………….………………………………..… Sexe : ……
Né (e) le : ……………………………… à : ……………………………………………… Dépt : ……..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone : ………………………………… Portable (le cas échéant) ……………….....................
Atelier choisi (entouré) : DANSE CHANSONS
Renseignements concernant les parents (ou tuteurs)
Nom & Prénom du père (ou tuteur) : ……………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone : (prof. et perso.)…………………………...………..… Portable ………….....................
Nom & Prénom de la mère : ………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone : (prof. et perso.)…………………………...………..… Portable ………….....................
Renseignements familiaux
Situation de famille : marié – divorcé – vie maritale séparé (e) – veuf (ve) – célibataire
Personne à prévenir en cas d’urgence pendant le séjour : …………………………………………………
N° téléphone : …………………………
Fiche sanitaire de liaison
Nom & Prénom : ……………………………………….………………………………..… Sexe : ……
Né (e) le : ……………………………… à : ……………………………………………… Dépt : ……..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone : ………………………………… Portable (le cas échéant) ……………….....................
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SEJOUR DE L’ENFANT : ELLE EVITE DE VOUS DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE ET VOUS SERA RENDUE A LA FIN DU SEJOUR
Vaccins Oui Non Dates des derniers rappels
Diphtéries
Tétanos
Poliomélyte
ou DT polio
ou Tétracoq
BCG
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour : OUI NON
Si OUI joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)
– AUCUN MEDICAMENT NE POURRA ETRE PRIS SANS ORDONNANCE -
L’ENFANT A –T-IL EU LES MALADIES SUIVANTES :
Rubéole : Oui Non Varicelle : Oui Non Scarlatine : Oui Non
Otites : Oui Non Rougeole : Oui Non Angines : Oui Non
Rhumatisme : Oui Non Coqueluche : Oui Non
Asthme : Oui Non Oreillon : Oui Non
Indiquez ici les autres difficultés de santé en précisant les dates :
(maladies, accidents, crises, convulsions, allergies, hospitalisations, opérations, rééducations).
Actuellement, l’enfant suit-il un traitement : Oui Non
Si Oui, lequel : ……………………………………………………………………………………..…….
Si allergies alimentaires : (précisez) : …………………………………………..………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
Si régime alimentaire : (précisez) : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Recommandations particulières des parents : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Joindre les photocopies de l’attestation de la carte vitale et de la carte de mutuelle
Nom et prénom du responsable de l’enfant : ……………………………………………………………………….
Adresse : (Pendant le séjour) : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………...
N° de téléphone : (professionnel et personnel)…………………………...………..… Portable ………….....................
(Pendant le séjour)
Je soussigné, Nom – Prénom ……………………………….…
responsable de l’enfant, Nom – Prénoms ……………………………………….
Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales, anesthésies) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Date : Signature du responsable,
A FAIRE REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR VOTRE MEDECIN TRAITANT
Je soussigné, certifie que l’état de santé de : …………………………………………………
Ne contre-indique pas la vie en collectivité et la pratique d’activités physiques proposées par l’association La Louve dans le cadre d’un séjour en hébergement
Date : Signature et cachet du médecin
Festival RE-CREATIONS – Séjour « Du dérisoire à l’insolite »
CHARTE D’ENGAGEMENT INDIVIDUEL POUR LES JEUNES
Afin que le séjour se déroule dans les meilleures conditions l’association LA LOUVE demande à
chaque participant de s’engager à :
1. Respecter les règles générales fixées par l’équipe d’encadrement :
- les horaires de réveil et de coucher
- le rythme des activités
- les règles de vie quotidienne
- l’utilisation des portables et/ou walkmans
- Participer à la vie collective
Ces règles seront définies par un règlement intérieur établi par les animateurs et les jeunes en début de séjour, il sera validé par la direction.
Rappel : la mixité est interdite dans les lieux de sommeil (Code de l’Action Sociale et des Familles – articles R.227-5 et 227-6), les relations sexuelles non admises (Instruction du 12 mai 2000 modifiée – D108-9)
2. Participer au séjour dans le bon respect des relations cordiales et conviviales dont sont exclus toutes attitudes violentes ou menaçantes, tout langage irrespectueux et plus généralement toutes formes d’incivilités tant à l’égard des adultes que des autres participants.
Rappel : Le vol, le racket, le recel, et/ou le vandalisme, la destruction volontaire du matériel sont strictement intolérables (Code Pénal). La réparation des dommages, en application du code civil, sera due par les parents (aucune assurance n’acceptant de couvrir ces risques). Au cas où la victime (ou son représentant) du vol ou de l’acte de vandalisme porterait plainte auprès des autorités de police, l’association LA LOUVE dégage entièrement sa responsabilité.
3. Ne pas consommer de boissons alcoolisées (Code de la Santé Publique – article L.3342-1).
4. Ne pas introduire dans le centre de substances stupéfiantes. La possession, l’usage, l’incitation à l’usage ou le trafic de drogue est interdite. En cas de manquement à la loi, la directrice en liaison avec le Bureau de l’association LA LOUVE engagera des poursuites (Code de la Santé Publique – article L.3342-1).
5. Participer aux différentes activités proposées tant par les intervenants professionnels que par les animateurs.
Rappel sur le Tabac : Il est interdit de fumer dans les chambres et dans tous les locaux communs. Les jeunes de 16 ans et plus autorisés par leurs parents pourront fumer dans un lieu précis qui sera déterminé, dans le cadre de moments aménagés avec l’équipe d’encadrement. Pour les mineurs de moins de 16 ans, il est formellement exclu que l’usage du tabac puisse être accepté (Décret du 9 septembre 2004 – interdiction de vente de tabac aux mineurs de moins de 16 ans).
En cas de manquement, un renvoi disciplinaire du participant pourra être envisagé par LA LOUVE en liaison avec la famille, indépendamment des risques de procédure que pourrait engager la directrice du séjour. En cas de renvoi, aucun remboursement du séjour ne sera dû par LA LOUVE. Les frais de retour et d’accompagnement seront à la charge intégrale de la famille. LA LOUVE attire l’attention des familles sur les recommandations qu’elles se doivent de communiquer à leur enfants quant au respect de cette charte.
Avis parental – pour la consommation réglementée du tabac (16 ans et plus)
Votre enfant fume-t-il ? (rubrique à renseigner obligatoirement) ……………………………………………
Acceptation de la charte d’engagement individuel Obligatoire
Je soussigné : Nom : …………...………………………………. Prénom : ………………………………….
Participant au séjour « Du dérisoire à l’insolite » organisé par l’association LA LOUVE dans le cadre du Festival RE-CREATIONS
Et, Madame, Monsieur ………………………………………………………… responsable(s) du jeune certifient avoir pris connaissance de cette charte et déclarent l’accepter.
Fait : …………………………………………. Le ……………………………….
Signature des représentants légaux du mineur Signature du jeune précédée
Précédée de la mention « lue et approuvée » de la mention « lue et approuvée »
Le Père, La Mère, Le jeune,
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Règlement du séjour : Je verse : 60 euros d’arrhes – Je règlerai 140 euros au plus tard le 26 octobre 2009
Chèque Bancaire à l’ordre de La Louve : ……….……. Chèques vacances : ……………..
(sont compris l’adhésion à l’association La Louve et l’entrée à tous les spectacles du Festival Re-Créations)
La gare SNCF la plus proche est située à 7 kms de Saint Laurent les Eglises – une navette sera prévue
L’association La Louve se réserve le droit d’annuler le séjour en cas de force majeure : ex. épidémie, catastrophe naturelle…
Association LA LOUVE – Noueix 87240 Saint Laurent les Eglises 05.55.37.15.46 / 06.13.09.88.74
courriel : lalouve7@voilà.fr – site itnernet : http://lalouve9.free.fr
n° SIRET : 484 490 875 00016-APE 923A – licence entrepreneur de spectacles : 3-1004202 J. Pinardon
